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2009.03.17

ヒヤリハット、だようなぁ・・・

この職場に来てから何度も出てきている「ヒヤリハット」。今日も「ヒヤリハットだな」と思うことが。

何となくこのblogの論調では「ヒヤリハット=書かされている」と言う印象がありますが、自分の場合はほとんど自主的です。あの「事故に切り替えて」と言う一件以外は。その他は基本的に自己申告で書いています。ヒヤリハットも、事故報告も。事故報告にしなくても・・・と言うものもあったけど、事故報告の項目の中に含まれる事案があったから事故報告として提出したものがあるくらいで、はっきり言えば自分の場合は厳しく取るようにしています。

で、今日も「ヒヤリかな」と思う出来事が。
送迎添乗で帰る時、ある利用者さんの家の前まで来て「あぁ、クッションしていない」と言うことに気づく。結局親御さんには一言お詫びをして、特に何か言われるわけでもなく何事もなく終わったけど、いつもクッションを入れて車に乗っていただく対応ができていなかったことは事実。もちろんこの事実は報告。自分が添乗者だから最終チェックをしなかった自分に責任があるのは当然だけど、ほかの職員さんがその利用者さんを乗せる時にクッションを入れ忘れたことがそもそもの原因。それを自分が見逃してしまい、自分の責任。送迎中何もなかったからよかったけど、何かあったら完全に事故ものになるところ。

施設に戻って対応の理由を確認すると、やはり安全上の問題もあることに。
その話を聞いて「あ、やっぱりこれはヒヤリで出した方がいいな」と判断し、ヒヤリのレポートを書こうと思い書棚をあけると、用紙がないことに。そのため「あのぉ、ヒヤリの用紙がないんですけど・・・」と話すと「うーん、もし事故になっていたら一筆書かなきゃいけないけど、今日はいいよ」とのこと。

あのぉ・・・「ヒヤリ」って事故を未然に防ぐための手段では?
「何もなかったらから書かなくていい」のではなくて、「何か起きてからは遅いから、それを未然に防ぐために周知徹底させる」ために書いて残すのがヒヤリハットの目的の1つなのではないかと。今日の事例も送迎中に何もなかったらから大丈夫だったけど、状況によっては利用者さんの身にかかわることであり、そういったことを考えれば自分は「ヒヤリ」として報告すべきものと判断。でも上司2人が「いらない」との判断だったため、それ以上言うことはせずとりあえず引き下がることに。

うーん、ホント「ヒヤリハット」の事例と言うのはあればあるだけ事故防止につながるものだと思うのですが・・・
どうもこの施設では「ヒヤリハット」と「事故報告」は新人さんの洗礼に使われているような気がして、なんかちょっと違う気が。よくよく考えれば今日のはヒヤリ相当。でもそういった土壌ができていないということは・・・まだまだこの施設も「ヒヤリハット」は形骸化したものなのかな、名ばかりだけなのかな、と感じます。

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