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2009.01.15

ヒヤリハットとバックアップ

自分で気がつかないうちに「ヒヤリハット」の事例を出してしまいました。

今日のこと。利用者さんについていた自分は、利用者さんが突如立ち上がったことで「歩きますか?」と聞いて「歩く」と言ったので、そのまま移動。ただし、離れないようにするために、近くの木を折り返して戻ってくる予定だった。ところが利用者さんはどんどん先に行ってしまい、自分は説得を繰り返すも、止まってもらえない状態。他の職員さんが駆けつけて、その職員さんが「トイレに行きたいですか?」と聞くと「行く」とのことで、2人態勢でトイレに行くことに。

この文章だけ読んでいるとどこが「ヒヤリハット」なのか、と言う感じです。
ただ、事前のヒヤリハットレポートには「職員対利用者1対1の移動はしない」と言う事例が挙がっており、自分も理解していた。途中で他の職員の人が駆けつけてきてくれて「あぁ、事例の状態になってしまったな」と気づくことに。
利用者さんが帰った後にこの事例が指摘され、自分がこの件についてのヒヤリハットレポートを書くことに。

もちろん自分も単独行動をしようと思っていたわけではありません。
ただ、結果的に単独行動になってしまいました。その点は、何の弁解の余地もありません。でも自分でも注意をしていても、気がつかないうちにヒヤリハットの状況に陥ってしまいました。もちろん、そのことについては色々と言われましたが・・・(ここで書くのはトゲが出そうなので・・・別のところで。)

ウィッキペディアによると、ヒヤリハットとは「重大な災害や事故には至らないものの、直結してもおかしくない一歩手前の事例。文字通り、突発的な事象やミスにヒヤリとしたり、ハッとしたりするもの。重大な事故が発生した際には、その前に多くのヒヤリ・ハットが潜んでいた、とされる」と書かれている。そしてその情報を公開・蓄積・共有をして事故を未然に防ぐことにつなげていく活動が、今の施設でいう「ヒヤリハットレポート」と言うものになる。

たしかに今の自分はまだこの施設での経験は短いため、どんなに注意していても今回のように知らぬ間に危ない状況に陥ることは今度もあると思う。ただ、そこで「ヒヤリハット」を書くだけでなく、その周囲にいる人がそれに気づいてバックアップしていくことも重要だと思う。別に自分のことを棚上げしようとするわけではないけど、ヒヤリハットの情報を公開してその内容を共有することはできるけど、単にそのことを共有して注意しましょうね・・・だけではなく、その情報を共有して、そのような環境を作らないように周囲が気を配る、と言うことも必要だな・・・と言うことを今日は強く実感。今日の場面も、もし他の職員の人が自分の所に来てくれなかったら自分もその気づきがない訳であり、客観視できる第三者がその状況をとらえてヒヤリハットにならないようにサポートをしていくことも、ヒヤリハットを防ぐ1つの方法ではないかと思う。

まだ自分は全然経験がないけど、今度自分が経験者の立場に立った時は、その点をもっと留意していきたい。

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